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（ ） 刑初字第 号
自诉人……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等）。
被告人……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等）。
自诉人______以被告人______犯______罪，于______年______月______日向本院提起控诉。本院受理后，在诉讼过程中……（简述自诉人申请撤诉或者法院按撤诉处理的事由）。
本院认为，……（简写是否准许撤诉或者按撤诉处理的理由）。依照……（写明裁定的法律依据）的规定，裁定如下：
……〔写明裁定内容。分两种情况：
第一，准许自诉人申请撤诉的，表述为：
“准许自诉人______撤诉。”
第二，按撤诉处理的，表述为：
“对自诉人的控诉按撤诉处理。”〕
如不服本裁定，可在接到裁定书的第二日起五日内，通过本院或者直接向______人民法院提出上诉。书面上诉的，应当提交上诉状正本一份，副本___份。
审判员：__________
____年____月____日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员：__________
附：
一、本样式根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十一条第(二)项和《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国刑事诉讼法〉若干问题的解释》第九十八条、第一百七十七条、第一百九十八条的规定制订，适用于在宣告判决前，人民检察院要求撤回起诉，经审查准许撤诉的案件和人民法院受理自诉案件之后，在审理过程中因自诉人的自诉缺乏罪证，自诉人提不出补充证据或者自诉人在宣告判决前同被告人自行和解而申请撤诉，经审查裁定准许撤诉，或者在法庭审理过程中，自诉人经两合法传唤，无正当理由拒不到庭或者未经法庭许可中途退庭，依法按撤诉处理时使用。
二、对“自诉人申请撤诉”的具体事由，应分别表述为“因缺乏罪证，自诉人又提不出补充证据而申请撤诉”，或者“自诉人在宣告判决前，同被告人自行和解而申请撤回自诉”。
三、本裁定书样式是按自诉人系一案一人且只有本诉的情形下设计的。如果自诉人是二人以上的，部分自诉人撤诉不影响案件的继续审理；被告人提起反诉的，不影响反诉案件的继续审理。
四、对于人民检察院在宣告判决前要求撤回起诉，经审查准许撤诉的，应当对本样式首部的当事人项、案件由来和要求撤回起诉的事由，以及准许撤诉的理由作相应改动。
五、对不准许撤诉的，可以口头予以裁定，不另行制作裁定书。
六、对于有诉讼代理人、辩护人参加诉讼的自诉案件，在首部的相关部分应分别列项写明。
